ASKEP GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “NS”

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

BRSU TABANAN

Tanggal 15-27 Agustus 2011

A.    PENGKAJIAN

1.      Identitas

a.       Identitas Pasien

Nama                           :           Ny NS

Umur                           :           35 th

Agama                         :           Hindu

Jenis Kelamin              :           Perempuan

Status                          :           Menikah

Pendidikan                  :           SMP

Pekerjaan                     :           Petani

Suku Bangsa               :           Indonesia

Alamat                                    :           Gerokgak Gede, Tabanan

Tanggal masuk            :           15/8/2011 , pukul 19:00 WITA

Tanggal pengkajian     :           17/8/2011 , pukul 16:00 WITA

No. Register                :           13 241 21

Diagnosa Medis          :           Thypoid Fever

b.      Identitas Penanggung jawab

Nama                           :           Ny SM

Umur                           :           50 th

Hubungan dgn pasien :           Ibu kandung

Pekerjaan                     :           Petani

Alamat                                    :           beng Tunjuk, Tabanan

2.      Status  Kesehatan

a.    Status Kesehatan saat ini

1.      Keluhan utama

Saat MRS

-          Pasien  datang dengan keluhan suhu tubuh panas

Saat pengkajian

-          Pasien mengatakan badannya panas

2.      Upaya yang dilakukan  untuk mengatasi

-          Pasien berobat jalan dipuskesmas dan menggunakan obat tradisional (jamu)

b.    Status Kesehatan Masa lalu

1.      Penyakit yang pernah dialami

Pasien pernah mengalami penyakit seperti : panas, pilek, batuk dan maag.

2.      Pernah dirawat

Pasien mengatakan bahwa dirinya belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumya

3.      Alergi

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi, baik alergi terhadap obat dan makanan

4.      Riwayat Penyakit  Keluarga

Pasien Mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan , seperti: Hipertensi , DM ,dan Jantung

5.      Kebiasaan

Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan minum  kopi 2 x sehari

c.    Diagnosa Medis dan Therapy

-Diagnosa Medis         : Thypoid fever

-Therapy                      : -RL 20 tts/mnt mempunyai fungsi untuk mengatasi kehilangan cairan ektraseluler abnormal yang akut

- PCT 3x350 mg mempunyai fungsi sebagai anagesik dan antipeuretik dengan sedikit efek anti inflamasi dan juga dapat menghilangkan rasa sakit dan suhu tubuh yang tinggi

3.      Pola Kebutuhan Dasar

a)      Pola Bernafas

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan bernafas dengan normal

- Saat sakit : Pasien mengatakan tidak sesak

b)      Pola Makan dan Minum

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x seharidengan menu nasi, daging/ikan, dan sayur-sayuran. Pasien minum air putih±9 gelas/hari (1 gelas± 200cc)

- Saat sakit : Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang sehingga pasien hanya makan setengah porsi dengan bubur nasi atau bubur sumsum. Pasien mengatakan mual muntah.

c)      Pola Eliminasi 

BAB

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya BAB 1x sehari , pada pagi hari dengan konsistensi lembek , berwarna kuning dan bau khas feses, tidak terdapat darah dalam feses.

- Saat sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek dan berwarna kuning, baunya khas feses, tanpa darah dan lender.

BAK

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya BAK ± 4-6 kali dengan warna kekuningan dan bau khas urine dengan jumlah urine tiap berkemih ± 300 ml

- Saat sakit : Pasien mengatakan sudah kencing sebanyak 5x dengan warna kuning pekat, bau khas urine dan tidak terdapat darah dalam urine dengan jumlah urine tiap berkemih ± 300ml

d)     Pola Aktifitas dan Latihan

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa beraktifitas sehari-hari seperti pergi kesawah dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga

- Saat sakit : Pasien mengatakan mampu untuk mobilitas di atas tempat tidur berpindah dan mobilitas secara mandiri.

e)      Pola Istirahat dan Tidur

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur± 10 jam /hari dgn kualitas baik (nyenyak).

- Saat sakit : Pasien mengatakan tidur hanya ± 5 jam /hari dgn kualitas tdk nyenyak dan sering terbangun malam hari.

f)       Pola Berpakaian

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa mengganti baju 1x sehari, setelah selesai mandi dan dilakukan secara mandiri

-Saat sakit : Pasien mengatakan tidak mampu mengganti pakaian sendiri dan menggati baju 1x sehari dgn dibantu keluarga.

g)      Pola Rasa Nyaman

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan nyaman tinggal dirumahnya karena pasien tidak pernah mengalami masalah kesehatan yang serius.

- Saat sakit : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman karena kepalanya sering pusing dan sering terbangun dimalam hari.

h)      Pola Kebersihan Diri

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa mandi 1x sehari pada sore hari, keramas 3 x sehari dan gosok gigi 1x sehari juga.

- Saat sakit : Pasien mengatakan hanya di lap dan dibantu oleh keluarganya setiap pagi, keramas 1 x seminggu dan gosok gigi 1x sehari.

i)        Pola Rasa Aman

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan aman tinggal bersama keluarganya dirumah

- Saat sakit : Pasien mengatakan aman di RS karena selalu di tunggu oleh keluarga.

j)        Pola Komunikasi dan Hubungan dengan orang lain

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa berkomunikasi dengan baik dengan teman, keluarga, dan tetangga. Pasien aktif dalam kegiatan dibalai banjar. Pasien menggunakan bahasa bali

- Saat sakit : Pasien mengatakan berkomunikasi  dengan keluarga dan rekan medis dengan baik tanpa mengalami gangguan.

k)      Pola Beribadah

- Sebelum sakit : Pasien menganut agama hindu, setiap sore pasien biasa sembahyang di merajan dan pura

- Saat sakit : Pasien mengatakan biasa berdoa dalam hati, keluarga pasien biasa sembahyang dan mebanten di Padmasana RS.

l)        Pola Produktifitas

- Sebelum sakit : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan seorang petani. Px belum menopause.

- Saat sakit : Pasien mengatakan tidak biasa mengerjakan tugas-tugas sehari-hari dirumah dan pergi kesawah.

m)    Pola Rekreasi

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa mengobrol dengan tetangga-tetangganya dan juga keluarga.

- Saat sakit : Pasien mengatakan agak jenuh tinggal di RS, tetapi untuk menghilangkan jenuhnya pasien mengobrol dengan keluarga yang menjenguknya.

n)      Pola Belajar

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ingin tahu tentang kesehatan

- Saat sakit : Pasien mengatakan mendapatkan informasi tentang penyakitnya dari dokter dan tim kesehatan lainnya. Dan sekarang pasien mulai ingin tahu tentang kesehatan.

4.      Pengkajian Fisik

a.       Keadaan umum

Tingkat kesadaran : komposmetis

GCS                      : E4 V5 M6

b.      TTV saat pengkajian

TD             : 110/80 mmHg

RR             : 20 x/mnt

Nadi          : 100 x/mnt

Suhu          : 39  C

c.       Antropometri

BB sebelum sakit  : 55 kg

BB saat sakit         : 50 kg

TB                         : 160 cm

IMT  = BB/TB(m)

         = 50/(1,6)

         = 50/2.56

         = 19.53 ( underweight )

d.      Keadaan Fisik

1.      Kepala

Kulit kepala bersih tanpa ketombe, rambut rontok, tampak kusam dan kusut, tidak terdapat benjolan pada kepala, rambut berwarna hitam dan tidak ada nyeri tekan.

2.      Mata

Bentuk mata simetris, sclera anicterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, terdapat kantong mata dikedua mata, mata tampak sayu.

3.      Hidung

Bentuk hidung simetris, hidung tampak bersih, penciuman baik dan tidak terdapat sekret.

4.      Telinga

Telinga pasien tampak bersih, pasien tidak merasa nyeri pada kedua telinganya, pendengaran pasien baik dan tidak terdapat benjolan pada telinga pasien.

5.      Mulut

Mukosa bibir kering, lidah pecah – pecah dan kotor, tonsil tidak membesar dan terdapat stomatitis.

6.      Leher

Tidak terdapat bendungan vena jugularis, tidak terjadi pembesaran limfe, kulit leher tampak bersih dan tidak iritasi.

7.      Thorak

Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi otot dada,luka tidak ada,kemerahan tidak ada

8.      Abdomen

Bentuk abdomen datar, tidak mengalami distensi, nyeri tekan (  - )

9.      Genetalia

Tidak terkaji

10.  Anus

Tidak  terkaji

11.  Ekstrimitas

Kekuatan otot

 555           555

555            555 

Pembengkakan (-), nyeri tekan (-), luka (-)

12.  Integumen

Badan teraba panas, kulit  terlihat kusam dan kotor, dan wajah nampak kemerahan.

5.      Pemeriksaan Penunjang pada tanggal 15/8/2011

a)      Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

-          DL

-          EKG

CBC	RESULT	LIMIT 1	UNIT
WBC	8,86	4,6 – 10,2	K/uL
NEU	6,36	2 – 6,9	K/uL
LYM	1,9 +	0,6 – 0,7	K/uL
MoNo	0,511	0 – 0,9	K/uL
EOS	0,009	0 – 0,7	K/uL
BASO	0,083	0 – 0,2	K/uL
RBC	5,34	4,04 – 6,13	M/uL
HGB	15,3	12,2 – 18,1	g/dL
HCT	47,6	37,7 – 53,7	%
MCV	89,1	80 – 97	FL
MCH	28,6	27 – 31,2	Pg
MCHC	32,1	31,8 – 35,4	g/dL
ROW	11,4 -	11,6 – 14,8	%
PLT	197	142 – 424	K/uL
MPV	6,93	0 – 99,9	FL

DIFFERENTIAL	RESULT	LIMIT 1	UNIT
NEU	71,8	37 – 80	% N
LYM	21,4	10 – 50	% L
MoNo	5,77	0 -12	% M
EOS	0,103	0 - 7	% E
BASO	0,938	0 - 215	% B

b)      Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

No	Parameter	Hasil	Nilai Rujukan
1	GDP		74 – 105 mg/dL
2	GD 2JPP		70 – 120 mg/dL
3	GDS		70 – 110 mg/dL
4	SGOT/AST	140 *	15 – 37 mg/dL
5	SGPT/ALT	122 *	30 – 65 mg/dL
6	ALP		50 – 136 mg/dL
7	BUN		7 – 18 mg/dL
8	Kreatinin		0,6 – 1,3 mg/dL
9	Asam Urat		2,6 – 7,2 mg/dL
10	Cholesterol total		130 – 1200 mg/dL
11	Trigliserida		40 – 150 mg/dL
12	Anti HCV		( - ) nonnegative
13	HBS Ag		( - ) negative
14	Albumin		3,4 – 5,09 r/dL
15	Natrium ( Na + )		136 – 145 mmol/dL
16	Kalium ( Ka + )		3,5 – 5,1 mmol/dL
17	Clorida ( Cl + )		98 – 109 mmol/dL
18	Calcuim ( Ca )		8,5 – 10,1 mg/dL
19	Magnesium		1,6 – 2,3 mg/dL

6.      Analisa Data

DATA	INTERPRETASI	MASALAH
Ds : Px mengatakan badannya panas Do : - Px terlihat lemas -    Badan px teraba panas -    TD : 110/80 mmHg -    Suhu : 39  C -    RR : 20 x/mnt -    Nadi : 100 x/mnt		Hipertermi
Ds : - Px mengatakan mual dan muntah -    Px mengatakan tidak nafsu makan -    Px mengatakan bahwa mampu menghabiskan setengah porsi Do : - BB sebelum sakit : 55 kg -    BB saat sakit        : 50 kg -    TB : 160 cm -    IMT : 19,53 ( underweight ) -    konjungtiva anemis		Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Ds : Px mengatakan sering terbangun pada malam hari Do : - Px hanya tidur + 5 jam -    Terdapat kantong mata pada kedua mata px -    Mata tampak sayu -    Konjungtiva anemis		Gangguan pola tidur
Ds : Px mengeluh badannya lengket dan kulit terasa kotor Do : - Px terlihat kusam dan kotor -    Tercium bau badan		Difisit self care ; mandi

B. DAFTAR DIAGNOSAKEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN PRIORITAS

No.	Tanggal,Jam ditemukan	Diagnosa Keperawatan	Tanggal Teratasi	Ttd
1	17Agustus 2011	Hipertermi b/d proses penyakit d/d badan teraba panas, kondisi lemas, dan suhu tubuh menigkat
2	17 Agustus 2011	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor  biologis, psikologi d/d mual, muntah
3	17 Agustus 2011	Gangguan pola tidur b/d suhu tubuh tinggi d/d adanya kantong mata, mata tampak sayu dan konjungtiva anemis.
4	18 Agustus 2011	Difisit self care ; mandi b/d penurunan motivasi d/d bau badan, kulit kusam dan kotor.

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/tgl	NoDx	RENCANA KEPERAWATAN			Ttd
		Tujuan & KH	Intervensi	Rasional
Rabu 17/8/2011	1	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan suhu tubuh px kembali normal dengan KH : ·      Px tidak terlihat lemas ·      Badan px teraba hangat ·      TD : 120/80 mmHg ·      RR : 20 x/mnt ·      Nadi : 100 x/mnt ·      Suhu : 36  C	1)     Observasi perubahan suhu px 2)     Berikan kompres hangat 3)     Anjurkan pasien untuk banyak minum air putih 4)     Anjurkan memakai pakaian yang menyerap keringat 5)     Delegatif pemberian antiperatik dan antiseptik	1)      Sebagai informasi dasar untuk  perencanaan awal dan validasi data 2)      Untuk menurunkan suhu tubuh px 3)      Agar tidak kekurangan cairan dan eletrolit 4)      Agar keringat tidak mengendap dan penguapan lebih cepat 5)      Untuk menurunkan panas serta memperkuat pertahanan  tubuh px
Rabu 17/8/2011	2	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pemenuhan kebutuhan nutrisi px terpenuhi dengan KH : ·      BB meningkat ·      Px tidak mual ·      Px tidak muntah ·      Nafsu makan px meningkat ·       IMT : 20 – 25 ·      Px mampu menghabiskan makanan 1 porsi	1)      Kaji intake px 2)      Tingkatkan intake makan melalui : ·   Kurangi gangguan dari luar ·   Jaga privasi px ·   Sajikan makanan dalam kondisi hangat 3)      Selingi makan dengan minum 4)      Jaga kebersihan mulut px 5)      Berikan makan sedikit tapi sering 6)      Kolaborasi dengan ahli gizi	1)      Sebagai informasi dasar untuk  perencanaan awal dan validasi data 2)      Cara khusus tingkatakan nafsu makan 3)      Memudahkan makanan masuk 4)      Mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan 5)      Meningkatkan intake makanan 6)      Memberikan asupan diit yang tepat
Rabu 17/8/2011		Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan pola tidur px kembali normal dengan KH : ·      Px dapat tidur + 8 -10 jam ·      Px tidak terbangun pada malam hari ·      Tidak terdapat kantong mata ·      Konjungtiva ananemis	1)      Kaji masalah gangguan tidur px, karakteristik dan penyebab 2)      Bunyi hp/alarm dikecilkan 3)      Lakukan massagepada daerah  belakang leher, tutup jendela/pintu	1)      Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana keperawatan 2)      Mengurangi gangguan tidur 3)      Mengurangi gangguan tidur
Kamis 18/8/2011	4	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 20 menit diharapkan kebutuhan perawatan diri ; mandi px terpenuhi dengan KH : ·         Tidak tercium bau badan ·         Px terlihat bersih ·         Kulit px bersih ·         Px Nampak segar	1)      Kaji kemampuan px dalam perawatan diri ; mandi 2)      Berikan penjelasan sebelum tindakan 3)      Lakukan mandi diatas tempat tidur 4)      Jaga privasi dan keamanan 5)      Observasi TTV px 6)      Berikan HE tentang perawatan diri ; mandi, memotong kuku, dann oral hygiene	1)      Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana keperawatan 2)      Meningkatkan kepercayaan diri dan motivasi 3)      Untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri ; mandi 4)      Memberikan keamanan dan kenyamanan 5)      Mengecek perubahan keadaan px 6)      Meningkatkan pengethauan dan motivasi dalam perawatan diri